Болезни толстой кишки (исключая инфекционные) характеризуются  хроническим  течением  и  могут  быть разделены на три большие группы:

• аномалии развития;
• функциональные, с незначительными морфологическими изменениями органа;
• органические, с выраженными воспалительными или опухолевыми изменениями стенки кишки.

БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА

(врожденный  мегаколон) составляет примерно  треть  всех случаев непроходимости кишечника у новорожденных.  Она характеризуется отсутствием ганглионарных клеток  в  стенке  толстой  кишки  на ограниченном участке (у 80% больных денервированный сегмент  ограничен ректосигмоидальной областью,  у  15%  процесс  распространяется до правого изгиба  ободочной кишки и у 3%  вся толстая кишка лишена ганглионарных  клеток).  Неполноценная  парасимпатическая  иннервация ведет к нарушению перистальтики,  запорам и функциональной  непроходимости кишечника.  Симптомы мегаколона весьма разнообразны:  от полной острой кишечной непроходимости у новорожденных до  хронических запоров у детей старшего возраста. В неонатальном периоде ведущим признаком может  стать  диарея,  сочетающаяся  с симптомами непроходимости кишечника, с развитием вторичной экссудативной энтеропатии. Иногда диарея может перейти в молниеносный  энтероколит (без выделения специфического возбудителя) с сильнейшим обезвоживанием и нередко летальным исходом  уже к концу  первых  суток.  У детей старшего возраста болезнь Гиршпрунга вызывает запоры и увеличение размеров живота; часто физическое развитие ребенка задерживается.

Диагностический алгоритм врожденного мегаколона включает рентгенологическое  исследование (ирригоскопия, ирригография), аноректальную манометрию,  эндоскопию с  пункционной  биопсией (для  выявления  отсутствия  в биоптате ганглионарных клеток в подслизистом и межмышечном нервных сплетениях  в  сочетании  с нормальным или повышенным количеством нервных волокон).
 
Болезнь Гиршпрунга не следует идентифицировать с ДОЛИХОСИГМОЙ (удлинением сигмовидной кишки), при которой клинические проявления сводятся к наличию хронических запоров  и  периодически появляющихся болей в животе. Запоры чаще всего чередуются с периодами самостоятельного стула,  вздутие живота отсутствует  или  наблюдается  эпизодически.  Диагноз  базируется на тщательном изучении клинической симптоматики и данных  рентгенологического исследования толстой кишки.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ  толстой  кишки  относятся расстройства её моторной,  всасывательной,  секреторной и экскреторной функций без выраженных структурных  изменений стенки кишечника. Существует много синонимов для обозначения этой патологии:  синдром раздраженной толстой кишки, дискинезия толстой  кишки,  кишечная  колика,  неврогенный  слизистый колит и т.д.,  в которых в той или иной степени отражаются особенности функциональных  нарушений.  Как правило,  у больных выявляются признаки церебральной резидуально-органической  недостаточности,  разнообразные нервновегетативные и психоэмоциональные нарушения,  неадекватная реакция на стрессы и другие воздействия внешней среды,  что приводит к расстройствам регуляции функции толстой кишки,  так как она становится у таких детей критическим органом психической дезадаптации.  Суть последней заключается в утрате нормальной регуляции акта дефекации.

Диагноз основывается на многофакторном анализе клинического симптомокомплекса (с участием психоневролога), эндоскопических,  электрофизиологических  и  рентгенологических методах исследования толстой кишки. Основной задачей является исключение заболеваний с органическими изменениями толстой кишки.

СИНДРОМ ПАЙРА.

Заболевание, впервые описанное в 1910 году, характеризуется болевыми приступами,  чувством давления и полноты в левом подреберье. Боль может иррадиировать в межлопаточную область,  сопровождаться одышкой и сердцебиением. Данное патологическое состояние обусловлено преходящими эпизодами застоя  газа и каловых масс в области flexura lienalis,  так как угол в этой зоне при длинной поперечной ободочной кишке может быть острым. Это,  в свою очередь создает благоприятные условия для застоя. Кроме того, отмечается спазм толстого кишечника. Разрешающими факторами являются эмоциональный стресс, прием пищи богатой углеводами.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАПОРЫ.

Запор (constipatio, синоним: obstipacia, дословный перевод - скопление)  - нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличение интервалов между актами дефекации, по сравнению c индивидуальной физиологической «нормой» или в систематически недостаточном опорожнении кишечника. Вопрос о том, какие интервалы между актами дефекации следует считать нормальными, не решен однозначно. Для большинства взрослых людей хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов следует рассматривать как запор, а для детей старше трех лет - на 36 часов [5].
 
При рациональном, полноценном питании, объективным критерием запора, некоторые авторы  считают массы  кала менее 35 грамм в сутки.
 
Хронический запор - это стойкое или интермитирующее нарушение функции толстой кишки с урежением частоты стула и вынужденным натуживанием (более 25% времени дефекации). Поскольку частота дефекаций у детей старше трех лет и подростков примерно та же, что и у взрослых, в более раннем возрасте диагноз «запор» может быть поставлен в том случае, если они испражняются менее шести раз в неделю [7].
 
Разнообразная трактовка хронических запоров связана с  нечеткостью определения нормы при оценке частоты стула. Особенно это относится к детям, поскольку у них имеются не только индивидуальные особенности выделительной функции толстой кишки, но и варианты нормы связанные почти с каждым периодом детского возраста.
 
Хронический запор у ребенка характеризуется более или менее длительными периодами отсутствия самостоятельного стула, варьируя в продолжительности и степени выраженности. Срок 3 месяца достаточный для амбулаторной коррекции диеты, режима, если отмечены их нарушения. Такой временной диапазон не позволяет также развиться тяжелым осложнениям (недержание кала, непроходимость кишечника на почве образования каловых камней и другое).
 
Таким образом,  хронический запор – это, прежде всего, стойкое или часто повторяющееся, сроком более 3 месяцев, нарушение функции толстой кишки, с урежением частоты стула менее 4 раз в неделю (для детей до трех лет – менее 6 раз в неделю), вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени акта дефекации, ощущением «неполного опорожнения кишки».
 
Хронические запоры - не нозологическая форма и не симптом. Под этим обобщенным понятием понимается симптомокомплекс общих и внекишечных расстройств.
 
Позывы на дефекацию возникают тогда, когда фекалии, попадая в прямую кишку, растягивают ее, раздражают нервные рецепторы всей слизистой оболочки и более глубоко расположенные рецепторы мышечной оболочки. С возрастом порог чувствительности рецепторов прямой кишки повышается и требуется более высокое давление, чтобы вызвать позыв к дефекации.
 
Дефекация является активным процессом и осуществляется только под  контролем сознания. Это осознанное опорожнение кишечника. В нем различают 2 фазы: кишечное и  анальное  держание.
 
Держание - это феномен, обеспечивающий контроль над эвакуацией кишечного содержимого. Кишечное держание обеспечивает увеличение транзиторного времени для кишечного содержимого.

В этом участвуют:

• расположение кишки в виде ободка;
• перистальтические движения;
• сегментация кишечника;
• ректосигмоидный изгиб.

Ректосигмоидный изгиб образуется при переходе сигмовидной кишки в прямую кишку на уровне I крестцового позвонка, он играет определенную роль в удерживающем механизме. При ректороманоскопии можно обнаружить пустую прямую кишку и каловые массы в сигмовидной кишке  выше изгиба.

Анальное держание - совершается за счет рефлекторного и произвольного сокращения сфинктерного аппарата. Сфинктерный аппарат состоит из внутреннего и наружного сфинктера, мышц поднимающих задний проход. Мышцы, поднимающие  задний  проход имеют важное значение в замыкательной системе.  Основными мышцами тазового дна, являются мышцы поднимающие задний проход. Эти парные, мощные мышцы с обеих сторон окружают задний проход, тесно примыкает к наружному сфинктеру заднего прохода. Для нормальной дефекации требуются их полная релаксация. Нередко их неполная релаксация ведет к запорам у детей. Однако, главная роль в анальном дефекации, принадлежит наружному сфинктеру, который является одной из самых мощных мышц организма.

При нарушение нормальной дефекации страдают все функции толстой кишки: двигательная, секреторная и абсорбционная.

В первую очередь выявляется изменения кинетики толстой кишки. Почти у всех больных с запорами выявляются изменения параметров ее моторной активности.

Двигательная функция толстой кишки включает в себя 3 функции: сокращения кишечной мышцы, внутрикишечное давление, эвакуацию.
 
В толстой кишке осуществляется 4 типа сокращений:

• сегментирующие движения;
• перистальтические сокращения;
• масс-сокращение;
• антиперистальтические сокращения

Сегментирующие движения или малые маятникообразные движения, возникают в результате сокращения циркулярных мышц. Они приводят к изменению выраженности, формы и положения гаустр. Эти движения перемешивают содержимое кишки, но не способствуют его продвижению.

Перистальтические сокращения  способствуют транзиту содержимого по кишке.

Масс-сокращения - большие движения толстой кишки. Они могут захватывать сразу несколько сегментов толстой кишки, возникают редко. Большие движения происходят в результате тонического сокращения всего сегмента кишки с последующим его опорожнением.

Антиперистальтические сокращения перемещают содержимое в обратном направлении, способствуют его  перемешиванию и сгущению.
 
В проксимальных отделах преобладают сегментирующие и антиперистальтические сокращения, эвакуация содержимого этого отдела осуществляется  с помощью масс-сокращений, в дистальном отделе доминируют перистальтические сокращения.    Ослабление перистальтических и масс-сокращений, усиление сегментирующих и антиперистальтических движений вызывают затруднения опорожнения кишечника. При запоре часто усилены непропульсивные сегментирующие движения толстой кишки, которые перемешивают содержимое и способствуют формированию кала, но не вызывают его продвижения, а скорее его задерживают
 
Нарушение кинетики может быть вызвано расстройством нервной и эндокринной регуляции (вегетативная дисфункция), рефлекторном влиянии при заболеваниях различных органов, спинного и головного мозга, эндокринопатиями, патологическими процессами развивающимися в кишечнике, аноректальными пороками, гиподинамией, расстройствами кровообращения в стенке кишки, приемом ряда лекарственных препаратов.

Гипокинезия наблюдается сравнительно редко, у больных с хроническим запором, чаще наблюдается гипермоторика толстой кишки.

При гиперкинетических нарушениях на фоне усиленных антиперистальтических движений отмечаются спазмы отдельных участках толстой кишки, задерживающих надолго каловые массы в одном месте. Спазмы чаще всего наблюдается в местах, которые в нормальных условиях находятся в состояние усиленного сокращения. Здесь же надо упоминать о функциональных (непостоянных) сфинктерах толстой кишки, которые играют существенную роль в двигательной функции толстой кишки:

• колоцекальный сфинктер;
• илеоцекальный сфинктер;
• сфинктер Гирша;
• сфинктер Кеннона;
• сфинктер Пайра;
• колосигмоидный сфинктер Балли;
• добавочный сфинктер Мютье и Росси;
• сфинктер Мютье.

Наиболее постоянны из них два: сфинктер, располагающийся примерно в средней части ампулярного отдела прямой кишки и сфинктер О’Берна-Пирогова-Мютье на месте перехода сигмовидной кишки в прямую.
 
Большое значение в развитии запоров играет алиментарный фактор. В результате  неправильного и неполноценного питания, при ограничении растительной клетчатки, при пользовании химически очищенных, полностью растворимых в воде продуктов возникают запоры. Примером такого рода нарушений является  однообразное вскармливание детей раннего возраста могут быть и нарушения пищеварения, возникающие при недостаточном поступлением в кишечник панкреатических ферментов при муковисцидозе, а также повышению выделению Са++ через кишечник в случае гипервитаминоза Д. При  этом происходит образование  большого количества нерастворимых щелочноземельных мыл, способствующих затвердению кала.
 
Среди факторов риска возникновения хронических запоров большое значение имеет перенесенная  инфекция, лямблиоз, гельминтоз, малоподвижный образ жизни. Перенесенная бактериальная инфекция приводит к нарушению иннервации кишечника, в результате воспаления его слизистой оболочки возникают изменении трофики слизистой оболочки толстой кишки.  Запоры могут наблюдаться и при органических поражениях толстой кишки. В связи этим их делят на органические и функциональные запоры. Запоры при болезни Гиршпрунга связаны с наличием суженной (аганглионарный) зоны в дистальном отделе, гистологически это проявляется в отсутствии ганглионарных клеток в ауэрбаховском нервном сплетении кишечника. Некоторые авторы отмечают семейную расположенность к запорам. Считается, что у женщин с низким уровнем эстрогенов риск возникновения запоров повышается.
 
До настоящего времени все случаи мегаколон, обусловленные  недоразвитием интрамурального аппарата нервного сплетения толстой кишки, называются термином болезнь Гиршпрунга, а остальные, так называемые неганглионарные формы, сохранили название «идиопатический мегаколон». Термин идиопатический мегаколон (функциональный мегаколон, атонический мегаколон, инертная прямая кишка) подвергается критике со многими авторами. Этот термин обозначает расширение толстой кишки неясного происхождения, но необходимо выяснение причин гигантизма толстой кишки в каждом конкретном случае. Выявление истинных причин возникновения идиопатического мегаколон у взрослых, показало, что основной причиной его, являются различные врожденные аномалии развития интрамуральной нервной системы толстой кишки: гипоганглиоз, гиперплазия, гипогенез ганглиев [1].
 
Показано, что уменьшение количества ганглионарных клеток может наблюдаться и в приобретенных аномалиях, развивающих в результате нарушения кровообращения в кишке, при хроническом колостазе другой этиологии, при злоупотребление слабительными. В этих случаях развиваются дистрофические процессы в ганглиях кишечника. Экспериментально установлено, что одной из причин приобретенных изменений может быть бессистемное применение слабительных препаратов, основным действующим началом которых являются антрагликозиды.
 
Долихосигма (удлинение сигмовидной кишки) является одной из частых причин хронического запора у детей. С одной стороны долихосигма встречается у 15% здоровых детей. При этом кишка чрезмерно подвижна, свободно перемещается в брюшной полости. Добавочные петли толстой кишки сохраняются и после опорожнения кишечника, это дает основание считать долихосигму вариантом его развития. С другой стороны, долихосигма часто сопровождается хроническими запорами и рецидивирующими болями в животе, что наталкивает на мысль об аномалии развития. Некоторые авторы считают долихосигму  «преддверием патологии».
 
Одной из наиболее частых причин запоров является дисфункция и некоординированная работа мышечных структур тазового дна и прямой кишки. В этих случаях происходит отсутствия или неполная релаксация задних или передних леваторов, пуборектальной мышцы. Причиной функциональных запоров может стать угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей (условно-рефлекторные запоры). Они возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских дошкольных учреждений, при развитии анальных трещин и при сопровождении акта дефекации болевым синдромом – «боязнь горшка».  Также запоры могут возникнуть при позднем вставании из постели, утренней спешке, учебе в разные смены, плохих санитарных условиях, чувстве ложного стыда. У детей-невропатов при длительной задержке стула, дефекация вызывает удовольствие [3].
 
В 1994 г. была предложена рабочая классификация запоров у детей, в которой сделана попытка отразить все многообразие причинных факторов, обусловливающих затрудненную дефекацию [5].

Классификация запоров у детей.

1. По течению:
   а) острый
   б) хронический (более 3 месяцев)
2. По механизму развития:
   а) кологенный (с гипермоторной или гипомоторной дискинезией)
   б) прокторгенный
3. По стадии течения:
   а) компенсированный (только диетическая коррекция)
   б) субкомпенсированный (диетическая и медикаментозная коррекция)
   в) декомпенсированный (необходимы очистительные клизмы)
4. По этиологическим и патогенетическим признакам:
 а)  алиментарный (длительная щадящая диета)
 б)  неврогенный
- дискинетический (первичная дискинезия кишечника на фоне резидуально-органического поражения ЦНС)
- привычный (вследствие подавления физиологических позывов на дефекацию, психическом перенапряжении, недостатке гигиенических навыков, пролонгированный акт дефекации у невропатов и т.д.)
- рефлекторный (вторичная дискинезия при различных заболеваниях, в том числе и органов пищеварения)
- вследствие органических заболеваний ЦНС (невриты, миелиты, миопатии)
в) инфекционный (после перенесенной инфекции - болезнь Шагаса,       дизентерия и др.)
г) воспалительный (при хроническом энтерите, колите, болезни Крона и неспецифическом язвенном колите)
д) психогенный
е) гиподинамический
ж) механический (препятствия на пути каловых масс; спайки, опухоли, лимфатические узлы и др.)
з) вследствие аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая кишка, синдром Пайра, подвижная сигмовидная кишка, долихосигма, спланхноптоз, гипо- и аганглиоз)
и) токсический (свинец, ртуть, талий, никотин, чай, какао)
к) эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз, аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гипоэстрогенемия)л)медикаментозный (миорелаксанты, ганглиоблокаторы, холинолитики, опиаты, противосудорожные, антациды, мочегонные, барбитураты, препараты железа и кальция, блокаторы кальциевых каналов)
м) вследствие нарушений водно-электролитного обмена (при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы «В» и витамина «К», холестазе)

Таким образом, причины запоров у детей очень разнообразные, в каждом случае, при постановке диагноза и выборе тактики лечения, требующие индивидуального подхода к больному. Учитывая многочисленные осложнения запоров, необходима своевременная, комплексная диагностика для оценки состояния не только толстой кишки, но и других органов ЖКТ.
 
Диагностика запоров основана на анализе клинико-анамнестических данных, морфо-функциональных, инструментальных и лабораторных методов исследования.
 
Почти восемь десятилетий прошло с того времени, когда рентгенологический метод впервые стал использоваться в целях распознания заболеваний толстой кишки. Несмотря на широкое применение эндоскопических методов, рентгенологические методы исследования кишечника не утратили своего значения.
Рентгенологическая картина при запоре характеризуется гипо- или атоническим состоянием толстой кишки, стойкими спазмами, особенно в местах физиологических сфинктеров. Отмечается длительная задержка (более 48 часов), при введении бариевой взвеси внутрь и контрастированного кала на  протяжении всей толстой кишки или ее отделов. Разработана дозированная гидростатическая ирригоскопия с заполнением всей толстой кишки бариевой взвесью, до начала забрасывания последней в подвздошную кишку.
 
С целью ограничения лучевой нагрузки у детей с функциональным расширением толстой кишки, используется ультразвуковая диагностика заболеваний толстой кишки. При этом определяется объем  заполнения кишки до появления чувства императивного позыва. Ультразвуковой метод помогает проследить за течением патологического процесса, развитием осложнения в толстой кишке, способствует более ранней диагностике заболеваний кишки и сокращению до разумных пределов использование инвазивных методов диагностики.
 
Эндоскопическое исследования слизистой оболочки толстой кишки позволяет объективно оценить характер и протяженность патологического процесса. Воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки у детей делят на катаральные,  катарально-слизистые, геморрагические, эрозивно-язвенные, язвенно-фолликулярные, фибринозные, папиломатозные, атрофические. При запорах часто наблюдается катаральные изменения со стороны слизистой оболочки толстой кишки.
 
Наиболее объективным методом диагностики состояния слизистой оболочки кишки является гистологическое исследование. Гистологическое исследование серии биоптатов слизистой оболочки толстой кишки позволяет получить объективные данные о динамике патологического процесса, характере течения, прогнозе заболевания и эффективности лечения. Проведенное гистологическое исследования у больных с хроническими запорами показывает, что изменения носят не только качественный, а количественный характер. Гистологическим методом дополняются гистохимические методы исследования, среди которых определенное значение имеет гистохимическая реакция на ацетилхолинэстеразу в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки.
 
Качественный метод   определения тканевой ацетилхолинэстеразы в биоптатах дает возможность провести дифференцированную  диагностику между  функциональным  мегаколоном и болезнью  Гиршпрунга. При болезни Гиршпрунга уровень активности ацетилхолинэстеразы в 2-3 раза повышает норму. При функциональных нарушениях толстой кишки, в частности, при функциональном мегаколон, который является приобретенным заболеваниям и развивается у 32% больных с переполнением толстой кишки, эта реакция отрицательная. При врожденном аганглиозе она положительная.
 
При морфологическом исследовании препаратов расширенных отделов толстой кишки, у оперированных больных по поводу идиопатического мегаколон, обнаруживают выраженный склероз в мышечном слое кишки с явлениями дистрофии, сморщивания нервных клеток с явлениями полного или частичного гидролиза.
 
К традиционным методам относятся: пальцевое исследование per rectum и исследование анального рефлекса. При пальцевом ректальном исследовании обращают внимание на диаметр прямой кишки, наличие патологических образований как внутри, так и в ее окружности, определяют тонус наружного сфинктера и его силу при волевом усилии. Немаловажное значение в детской проктологии имеет исследование анального рефлекса. При раздражение кожи и слизистой оболочки в области заднего прохода возникает тоническое сокращение мышц произвольного сфинктера. При проктологических заболеваниях рефлекс может быть в различной степени повышен или понижен. При  функциональных запорах  -  анальный рефлекс сохранен, даже у больных с недержанием кала.
 
Функциональные методы исследования имеют особое место и значение в оценке деятельности дистального отдела толстой кишки в норме и патологии. На современном этапе, наряду с традиционными методами, все чаще в клиническую практику внедряется различные тонометрические методы (сфинктерометрии, баллонометрии, манометрии, электромиографии и т.д.)
 
Тонометрические способы позволяют объективно оценить функциональное состояние прямой кишки и всех компонентов ее сфинктерного аппарата, изучить их деятельность в покое и при произвольных сокращениях, рефлекторных реакциях. Сфинктерометрические исследования не в состоянии раскрыть функциональные возможности  сфинктерного аппарата, поэтому параллельно с ними развивается и изучение биоэлектрических свойств мышечных волокон сфинктера с помощью электромиографии. Электромиография позволяет выявить особенности функционального состояния отдельных компонентов сфинктерного аппарата и расширить представлении о запирательной функции прямой кишки и ануса у детей разного возраста.

Гиперактивность мышц наружного сфинктера прямой кишки у здоровых детей приходится на период возрастания массы тела от 2,5 до 10-12 кг. Это примерно соответствует возрасту от 0 до 1 года 6 месяцев, и совпадает по времени с окончательным формированием рефлекса на произвольное удержание кала.  В процессе роста ребенка от периода новорожденности  до 1,5 летного возраста увеличение  массы сфинктера и резервуарной способности дистального отдела толстой кишки, развитие и закрепление нервно-рефлекторных связей акта удержания кишечного содержимого приводят к урежению частоты дефекации, появлению стойкого позыва и,  на конечном этапе, к полноценному развитию функции замыкательного аппарата прямой кишки. Поэтому электромиография является достоверным методом оценки сократительной способности наружного сфинктера прямой кишки.
 
В последние годы,  параллельно с этими методами при диагностике функциональных запоров, используется радионуклидные исследования. Перспективными методами можно назвать электроколосцинтиграфию - исследование транзита содержимого по подвздошной и ободочной кишкам и сцинтидефекографию - исследование эвакуаторной функции прямой кишки.
 
Лечение запоров рассматривается  только как дополнение к общегигиеническим нормам поведения и диетотерапии:

• физически активный образ жизни;
• употребление пищи, богатой растительными волокнами, и большого  количества жидкости;
• восстановление регулярности акта дефекации (система мер).

Проблема лечения хронических запоров у детей остается одной из наиболее актуальных и, как показывает практический опыт, крайне сложной. В настоящее время признана ведущая роль диетотерапии при запорах. Доказано, что недостаточное потребление пищевых волокон (целлюлозы, геми- и метилцеллюлезы, лигнина, камеди) увеличивает риск возникновения запоров. Поэтому диетическая коррекция хронических запоров, в первую очередь, основана на увеличении квоты трудно перевариваемой клетчатки в рационе. Увеличение объема каловых масс за счет пищевых волокон приводит не только к их разрыхлению, но и учащению актов дефекации. Помимо длинноцепочечных полисахаридов, позитивный эффект при запорах оказывают и низкомолекулярные углеводы – олигосахариды, фруктозо-олигосахариды, галакто-олигосахариды и т.д. [2, 4]. Являясь по сути пребиотиками, свой терапевтический эффект данная группа веществ оказывает, позитивно влияя на кишечную микрофлору. Они, также не подвергаются гидролизу ферментами кишечника человека, не адсорбируются   в тонкой кишке, будучи при этом селективным субстратом для бифидо- и лактобактерий, стимулируют их рост и метаболическую активность.
 
Важный аспект лечения запоров у детей - поиск новых лекарственных препаратов при наименьшем количестве побочных эффектов. В данном контексте, достаточно сложной проблемой при лечении запоров является вопрос о применении слабительных средств. Так, например, достаточно широко распространена практика назначения слабительных препаратов при алиментарном,  неврогенном или эндокринном типах запоров, при которых они совершенно не показаны. Лекарственные средства, применяемые в лечении запоров можно разделить на несколько групп:
 
Смягчающие 1. Механически облегчают прохождение каловых масс и вызывают их разрыхление. Они не расщепляются и не всасываются в кишечнике (вазелиновое масло) или расщепляются частично (оливковое и другие растительные масла).
 
Смягчающие  2. Касторовое масло расщепляется в 12-перстной кишке с образованием рициноловой кислоты и глицерина, которые раздражают рецепторы кишки и усиливают ее перистальтику. Они также угнетают процессы всасывания воды и электролитов, нарушая активность поверхностного эпителия кишки, способствуя увеличению объема. Часть масла и глицерина выводится в неизменном виде, размягчая каловые массы.
 
Стимулирующие 1.  Препараты антрагликозидов - несахаристая часть этих гликозидов включает эмодин, хризофрановую кислоту и другие производные антрахинона, раздражающие рецепторы кишечника.      Фенолфталеин - в щелочной среде в присутствии желчи растворяется. Усиливает перистальтику кишечника, влияя на кинетику кальция гладких мышц, а также ингибирует Na+K+-АТФ’азу слизистой кишок, нарушая всасывание воды.
 
Стимулирующие 2. К данной группе препаратов можно отнести прокинентики. В меньшей степени, блокаторы дофаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон) и наиболее эффективный препарат при атонических запорах, холиномиметик – цизаприд.
 
Стимулирующие 3. Цитрат бетаина моногидрат (Ц.Б.Б), основное действующее начало свеклы, обладает мощным гепатопротекторным действием и позитивно влияет на процесс пищеварения, особенно при его замедлении. Действие Ц.Б.Б. обусловлено сочетанным действием иона цитрата (стимуляция моторики кишки, потенцирование действия бетаина) и бетаина (липотропное действие, гепатостимуляция). Рекомендуется принимать по 2 чайные ложки три раза в день.
 
Гармонизаторы. Данную группу препаратов представляет препарат дебридат – тримебутин и тримебутина малеат. Воздействуя на опиоидные рецепторы, тримебутин нормализует моторную деятельность кишки.
 
Осмотические 1 (солевые). Соли имеют в составе анионы и катионы, плохо всасывающиеся из кишечника в кровь и создающие повышенное осмотическое давление. Последнее препятствует обратному всасыванию воды из кишечника. Увеличение его объема приводит к растяжению и к рефлекторной стимуляции перистальтики, а также к увеличению количества освобождающего из слизистой тонкой кишки холецистокинина, также усиливающего перистальтику.

Осмотические 2. В качестве слабительных препаратов в данной группе используются лекарственные препараты, содержащие многоатомные спирты макроголь 4000 и макроголь 8000. В педиатрической практике не применяются.

Осмотические 3. К данному виду осмотических слабительных относится синтетический дисахарид лактулоза – изомер лактозы. Лактулоза не ферментируется в кишечнике человека и, тем самым, привлекает жидкость в полость толстой кишки.
 
Наполнители.  К данной группе относятся  агиолакс, нормакол, морская капуста, льняное семя.  За счет связывания с водой и набухания происходит  увеличение объема и размеров каловых  масс, что способствует стимуляции перистальтики кишечника и позыва к дефекации.
 
Контактные (бисакодил, гутталакс).  Их  действие обусловлено путем непосредственного контакта со слизистой оболочкой кишечника, химически раздражая рецепторы слизистой, увеличивая   секрецию слизи и ускоряя  перистальтику кишечника.

Восстановление дефекационного позыва:

• глицериновые свечи
• микроклизмы
• нарголакс
• гимнастика ануса

На первый взгляд, приведенный перечень лекарственных средств может показаться весьма обширным. Но как ни парадоксально, большинство из этих препаратов не разрешено к применению у детей и, особенно, раннего возраста или используются достаточно ограничено из-за большого числа побочных и негативных эффектов. В связи с этим, необходимо акцентирование внимания практических врачей на препаратах, прежде всего, безопасных, с возможностью длительного применения, точной дозировки, хорошо переносимых и, в определенном смысле, «физиологичных». Всем вышеперечисленным требованиям соответствует препарат Дюфалак·, активным веществом, которого является лактулоза. Как указано в таблице, лактулоза является дисахаридом, изомером лактозы - молочного сахара. Лактулоза не встречается в природе и значительно отличается и по физиологическим и по клиническим эффектам от лактозы. Принципиальное действие препарата Дюфалак® основано на том, что молекула лактулозы не расщепляется ферментами тонкой кишки и остается интактной вплоть до попадания в толстую. Здесь, под действием ферментов бактерий она распадается на низкомолекулярные органические кислоты – молочную, уксусную, масляную и пропионовую. В результате, повышается осмотическое давление и подкисляется содержимое толстой кишки.