Срыгиваниями называется пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого  в глотку и ротовую полость. Это манифестация гастро-эзофагального рефлюкса (ГЭР). Срыгивания нельзя путать с гастро-эзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), несмотря на то, что это очень частая причина дискомфорта у грудных детей и причина беспокойства их родителей, приводящая к обращению к педиатру за консультацией. Частота срыгиваний варьирует от 18% (Франция) до 20% (США) в детской популяции и в 40% случаев среди детей, обращающихся за консультацией к педиатру (Австралия). Не меньше чем 67% всех четырехмесячных детей  срыгивают хотя бы один раз в сутки, и у 23% детей срыгивания рассматриваются родителями как «беспокойство». В  основном, срыгивания считаются «доброкачественным» состоянием, которое спонтанно проходит к 12-18 месяцам после рождения.
 
Клинические симптомы при осложненном ГЭР, и требующие немедленного вмешательства, определяются эзофагитом, кровью в рвотных массах, задержкой в развитии или постоянными экстра-интестинальными симптомами (плач, кашель, проблемы со сном, респираторные проблемы и т.д.).

Среди факторов, обусловливающих патологический ГЭР у детей, необходимо отметить следующие: длина нижнего пищеводного сфинктера (НПС), незрелый НПС, непостоянное расслабление НПС, снижение гравитационного и перистальтического клиренса от заброшенного содержимого дистальных отделов пищевода, задержка опорожнения желудка.

Хотя существуют аргументированные утверждения, что стандарты в оценке длины и функции НПС у детей до 1-го года отсутствуют, есть данные о том, что дети с ГЭР могут иметь более короткий НПС, чем дети без ГЭР, и давление НПС и перистальтические движения пищевода могут отсутствовать вообще или быть нарушены. Опорожнение желудка от содержимого также может быть нарушено. Беспорядочные непостоянные расслабления НПС, независимо от глотания, являются главным патофизиологическим механизмом у детей с ГЭР или эзофагитом. Увеличение внутрибрюшного или внутрижелудочного давления, сочетанное с задержкой опорожнения желудка от содержимого  или перерастяжением желудка,  со слабыми глотательными движениями, которые не стимулируют перистальтику, могут вызывать беспорядочные расслабления. Но даже и при упорядоченных сокращениях НПС возможно появление рефлюкса. Отсутствие глотательных движений во время сна  и нарушение перистальтики пищевода наблюдаются у детей с ГЭРБ. Увеличение внутрижелудочного давления может иметь значение при ГЭР. В этом случае срыгивания  у детей усиливаются в вертикальном положении, по сравнению с горизонтальным. Этот тест может быть диагностически важным и определяющим генез срыгивания, и соответственно подходы к лечению. Функциональное созревание НПС может объяснить дорокачественное течение ГЭР у детей. Необходимо отметить, что нарушения моторики пищевода наблюдаются у детей с эзофагитом (не вторичным по отношению к другим заболеваниям),  проходят после излечения эзофагита. Это позволяет предположить, что ГЭР – в таких случаях – самостоятельное заболевание.
 
Лечение срыгиваний у детей разделено на несколько последовательных этапов. Во-первых, это частые кормления малыми порциями. В то же время, кормление небольшими  объемами приводит к увеличению числа кормлений и, соответственно, к увеличению числа «послеобеденных» промежутков, что увеличивает число срыгиваний после еды и усиливает беспокойство родителей. В реальной практической деятельности эту меру очень тяжело применить, так как частые кормления ограничивают активность родителей; также уменьшение объема кормления может оказаться стрессом для ребенка, когда он голоден и не хочет прекращать сосать. Эффективность этой рекомендации не доказана. Однако, объем кормления должен быть уменьшен, и, в конечном счете, необходимо подобрать частоту кормлений во избежание перекармливания младенцев.

Отрицательное психологическое воздействие клинических проявлений рефлюкса на родителей очень велико. Они часто обеспокоены не только проявлениями срыгиваний (иногда очень выраженных), но и их происхождением. Идентичные проявления ГЭР у разных детей  вызывают различные реакции со стороны родителей, степень выраженности которых зависит от предыдущего опыта. Пояснения даваемые родителям относительно наиболее часто встречающихся причин срыгиваний могут помочь избежать конфликтных ситуаций.  Часто назначение плацебо для успокоения имеет утешительный эффект на взволнованных родителей, так как они искренне верят, что назначено эффективное лечение. Наблюдения на фоне приема плацебо показывают снижение степени родительских волнений. Подробные вопросы (и наблюдения) на тему, как мама готовит питание, кормит и держит ребенка после кормления, могут помочь устранить жалобы. Способность убедить родителей, что с их ребенком все в порядке, может снять необходимость и в каких-либо дальнейших мероприятиях. Согласно последним данным, эффект от любого вмешательства в возрасте до 4-х месяцев положительный: происходит уменьшение срыгиваний (хотя в естественных условиях происходит нарастание тенденции).

Рекомендации диетической коррекции основаны на анализе соотношения: казеин/сывороточные белки, в назначаемой смеси. Исходя из положения, что смесь для ребенка должна по составу максимально соответствовать  женскому молоку, тенденцией в современном вскармливании является приоритет сывороточных белков. Однако научные исследования, доказывающие преимущества сывороточных белков над казеином, малоубедительны. Смеси содержат больше белков, чем грудное молоко, с другим соотношением аминокислот. Стало расхожей истиной, при  отсутствии научно-обоснованных данных, что казеин способствует створаживанию, и что младенцы, вскармливаемые смесями с большим содержанием сывороточных белков, срыгивают чаще. Показано, что казеин козьего молока способствует более быстрому створаживанию и большей плотности створоженной массы, чем сывороточные белки. Остаточное желудочное содержимое через 120 минут после кормления, при использовании казеиновых белков, больше, чем при кормлении сывороточными, что способствует более медленному опорожнению и связано с лучшим створаживанием. Замедленное опорожнение желудка  от смеси с казеинами по сравнению со смесью с сывороточными белками, вылилось в последнее время в появление «новой» коммерциализованной казеин-преобладающей молочной смеси, рекомендованной для вскармливания «голодных младенцев», что обусловлено хорошей насыщающей способностью казеина. Эти формулы сгущаются злаковыми и, таким образом, применяются для лечения срыгиваний. Однако, научные данные, сопряженные с описанием этого типа смесей, чрезвычайно ограничены. Частота рефлюкса, выявленного с помощью  сцинтиграфии, ниже при использовании казеиновых формул, чем при использовании сывороточных гидролизатов. Показано, что казеин замедляет  моторику тонкой кишки.

Сывороточные белки преобладают в материнском молоке (сывороточные белки/казеин = 60-70/40-30); адаптированные смеси имеют композицию белков, повторяющую состав материнского молока (сывороточные белки/казеин = 60/40), в то время как коровье молоко имеет совсем другой состав (сывороточные белки / казеин = 20/80). Отмечалось, что и «казеиновое» и «сывороточное» вскармливание одинаково влияет на кишечную флору, и примерно так, как и грудное вскармливание.  Всасывание кальция из сывороточных, казеиновых смесей и смесях  на основе сывороточных гидролизатов примерно одинаково, но ниже, по сравнению с грудным молоком. У детей, рожденных с низким весом по отношению к сроку гестации, при потребности в белке 3,3 г/кг/сутки, тип протеинов оказывает незначительный эффект на метаболический статус. Однако существует незначительная разница в усвоении аминокислот при сравнении «сывороточных» и «казеиновых» смесей. Опять же у детей с малым весом соотношение сывороточные белки/казеин 35/65 более предпочтительно, чем 50/50 или 60/40 (грудное молоко = 70/30). Источник протеинов не влияет на весовую кривую или биохимические индексы метаболической толерантности у детей с малым весом, адекватно поглощающими белок и энергию.

В сумме исследования подтверждают, что казеин-преобладающие формулы способствуют более медленному желудочному опорожнению, чем «сывороточные» формулы; опорожнение желудка на фоне питания сывороточным гидролизатом самое быстрое. Клиническое значение этого открытия для детей с проблемами срыгивания заключается в том, чтобы изучить частоту и продолжительность ГЭР у детей с  неврологическими нарушениями на фоне кормления «казеиновыми» или «сывороточными» формулами. Однако патофизиология рефлюкса у детей с неврологическими нарушениями может значительно отличаться от простого срыгивания, чтобы допустить экстраполяцию этих открытий. Вопрос «ускорить» или «замедлить» опорожнение желудка остается открытым и требует дальнейших исследований.

Сгущающие молоко агенты включают камедь или клейковину рожкового дерева (средиземноморская акация) приготовлены из «хлеба св. Джонса», галактоманнан (Nutriton, Carobel, Nestargel, Gumilk); Nestargel и Nutriton также содержат лактат кальция; карбометилцеллюлоза натрия (Gelilact) и комбинация пектина и целлюлозы (Gelopectose); злаковые, кукурузные и рисовые продукты. Рисовые продукты часто используются в США. В Европе очень популярны камедь акации.

Многие данные свидетельствуют, что загустители молока уменьшают число и объем срыгиваний у младенцев. Рисо-насыщенная смесь, предположительно, улучшает сон, что возможно обусловлено хорошей насыщаемостью, связанной с утилизацией калорий в обогащенном продукте питания. Эффект родительского спокойствия и рисовых культур, добавленных в обычную смесь, сравним с эффектом казеин-обогащенной смеси (20/80) с уменьшенным липидным содержанием.  Однако результат от применения сгущенных смесей при рефлюксе и повышенной кислотности пищевода непостоянен, что доказано в результате проведения рН-мониторинга и при сцинтиграфии. Количество рефлюксов может нарастать или убывать, кислотность в пищеводе зависит от положения ребенка. Время  продолжительных рефлюксов не изменяется или значительно увеличивается. Эти открытия стоят в одном ряду с наблюдениями, что увеличение объема пищи и осмолярности увеличивает  число транизиторных расслаблений НПС и колебания давления  в НПС до практически нераспознаваемого уровня. Нарастающий кашель также наблюдается у младенцев, получающих смеси с загустителями. Однако, несостоятельность современных научных методов для изучения терапевтического эффекта смесей с загустителями, не может исключить эффективность последних.

Обогащенные молочные смеси хорошо переносятся, побочные эффекты редки,  так же как и серьезные осложнения. Были отмечены случаи острой кишечной непроходимости у новорожденных. Использование Galopectose не рекомендуется для вскармливания младенцев с муковисцидозом и болезнью Гиршпрунга. Это является также частью прописной истины, что рис может вызвать запоры у некоторых детей. Увеличение брюшного давления способствует ГЭР. Боли в животе, колики и диарея могут быть спровоцированы ферментацией загустителей в толстой кишке.

Таким образом, ввиду своей безопасности и эффективности при лечении срыгиваний, сгущающие молоко вещества остаются в ряду приоритетных мер при неосложненном рефлюксе. И, напротив, при осложненной ГЭРБ их эффективность как единственной меры остается под вопросом, хотя их влияние на параметры  ГЭР нельзя предугадать.

Применение смеси  со сниженным содержанием жира  основано на том факте, что жиры задерживают опорожнение желудка. Время желудочного опрожнения от глюкозы, казеинового гидролизата и Intralipid’а относительно постоянно, несмотря на различия в общей калорийной нагрузке, субстрате и осмолярности. У взрослых с ГЭРБ рекомендованы диеты со сниженным содержанием жиров. Однако, в контрольных исследованиях изменения данных рН-метрии не зависели от применения пищи с низким содержанием жиров. Такие формулы в любом случае должны восполнять пищевые потребности ребенка, и поэтому содержание жиров должно быть в рекомендуемом объеме.

Различные смеси, оказывающие противосрыгивающий эффект («AR»-смеси), представлены в таблице. Большинство из них содержат загуститель камедь (клейковина рожкового дерева, Е410) в различной концентрации, которая принята как пищевая добавка в специальных медицинских целях для младенцев и детей раннего возраста, но не как дополнительный элемент питания здоровых детей.        Добавление диетических волокон (1,8 или 8%) к продуктам прикорма дает косметический эффект на стул (плотный стул), но не влияет на его объем, цвет, запах, калорийность, всасывание азота, всасывание кальция, цинка и железа.

Прежелатинизированный промышленным способом высоко-амилопектиновый рисовый крахмал добавлен в некоторые смеси. Также, в ряд смесей  добавлен кукурузный крахмал. Научный Комитет Европейского Совета по Питанию принял максимально допустимое количество добавленного  крахмала - 2 г на 100 мл в адаптированные формулы. Добавление в больших количествах камеди к смешанной диете у взрослых приводит к уменьшению всасывания кальция, железа и цинка. Однако сравнивая «AR»-смеси, содержащие камедь,  казеиновые смеси и продукты с низким содержанием жиров (Nutrilon - AR, Nutricia) с нормальной сывороточной формулой (Nutrilon Premium, Nutricia), отмечено отсутствие различий в этих и других параметрах (кальций, фосфор, железо, железосвязывающая способность, цинк, белок, преальбумин - все в нормальных количествах) в возрасте первых 13 недель, значительно более высокий уровень мочевины в плазме и низкий уровень альбумина (но и то и другое в нормальных количествах) и никаких различий в антропометрических данных.

Сообщения о клинической оценке AR-смесей и / или сгущающих формул, как метода лечения срыгивания, очень ограниченные. Клинический эффект AR-формул с камедью, низколипидных смесей и казеиновых смесей на частоту и интенсивность срыгиваний ярче, чем эффект рисовых продуктов, добавленных к обычным адаптированным формулам с соотношением сывороточных белков к казеину как 20/80 со сниженным содержанием жиров и без добавления камеди.

Таблица. Промышленные "AR''-формулы.

(*): Питание, представленное на отечественном рынке.
(**) : Milupa представляет  Aptamil AR в некоторых странах, композиция немного отличается.
 
Таким образом, из вышесказанного вытекают следующие рекомендации:

• Частое кормление малыми порциями возможно недостаточно эффективно и не может быть рекомендовано, так как их успешное применение не доказано. Однако для перекормленных детей это может служить оправданной рекомендацией.
• Медицинские продукты являются питанием, обеспечивающим оптимальное снабжение питательными веществами, использующимся в терапевтических целях
• У детей со срыгиваниями рекомендуется применять сгущенные смеси, так как они уменьшают частоту и объем срыгиваний неосложненного рефлюкса. (прим. : хотя не доказан эффект на осложненный ГЭР, камедь является безопасной и эффективной).
• Обозначение «AR» (анти-регургитация)  должно быть применено только к тем медицинским продуктам, которые проверены на предмет лечения синдрома срыгивания и которые имеют высокие питательные свойства.
• Определение вязкости  in vitro и  in vivo для оценки стабильности сгущающего эффекта на первых стадиях переваривания было бы полезным. Необходимо учесть, что «AR» расшифровывается как анти-срыгивание (анти-регургитация), а не как анти-рефлюкс.
• Назначение загустителей молока (злаковые, камедь) эмпирически в домашних условиях с целью лечения срыгиваний может быть медицинской рекомендацией, согласно показаниям, касающихся «AR»-смесей.
• «AR»-cмеси - медицинские продукты и должны быть рекомендованы только  врачом, согласно правилам назначения лекарственных препаратов.
• «AR»-смеси являются частью лечения, поэтому необходимо стараться избегать передозировки.
• «AR»-смеси не рекомендуют здоровым детям, не страдающим срыгиваниями.