Дисфагию (нарушение глотания) – описывают как ощущение затруднения при проглатывании жидкой или густой пищи, невзирая на истинные причины и локализацию дефекта.

Среди нарушений, приводящих к дисфагии можно выделить:

• нарушение глотательного рефлекса;
• механическая обструкция;
• нарушение моторной деятельности;
• гастро-эзофагальный рефлюкс.

Физиология. Ротовая полость, глотка, пищевод – анатомические структуры, которые участвуют в процессе глотания. Данный физиологический акт может быть разделен на три стадии:
Волевая или оральная стадия. Пища с помощью языка, волевым усилием, проталкивается в ротовую полость и далее, в глотку.

Фарингеальная стадия. Пища из глотки перемещается в пищевод. Это рефлекторный процесс. Посредством стимуляции нервных рецепторов в глотке, информация направляется в центр глотания в ствол мозга. Происходит подавление процесса дыхания во время глотания и стимуляция серии скоординированных актов:
- предотвращение рефлюкса пищи;
- предотвращение попадания пищи в трахею;
- расширение пищевода и расслабления верхнего пищеводного сфинктера (ВПС);
- стимуляция перистальтических волн, проталкивающих пищу в пищевод.

Эзофагальная стадия. Пищевой  комок (химус),  под  воздействием силы тяжести и перистальтических движений,  продвигается  вниз  по  пищеводу. В  норме, этот процесс  занимает приблизительно 7-10 секунд, при протяженности  25  см. Нижний пищеводный сфинктер (НПС) расслабляется, позволяя пищевому комку, попасть в желудок. Давление НПС, в норме,  приблизительно на 20 мм рт. ст. выше внутрижелудочного давления. Во время акта глотания, давление НПС снижается до уровня внутрижелудочного. НПС расслабляется и позволяет химусу попасть в желудок. Давление ПНС в значительной степени зависит  от гормонального влияния, лекарственных препаратов и характера пищи (Таблица).
 
Таблица. Факторы, влияющие на давление нижнего пищеводного сфинктера.

Перистальтика. В процессе транспорта химуса в желудок, выделяют два типа перистальтических движений: первичную и вторичную перистальтику.
Первичная перистальтика стимулируется процессом глотания. Пропульсивными сокращениями циркулярные мышцы пищевода проталкивают химус вниз по пищеводу в желудок. Затем сокращаются продольные мышцы, сокращая пищевод по длине и, тем самым, уменьшая длительность пути химуса.
Вторичная перистальтика стимулируется растяжением пищевода и способствует его очищению от остатков пищи и рефлюксируемого материала. Этот крайне важный процесс продолжается до полного очищения пищевода.

Структурные и моторные нарушения ротоглотки и/или ВПС могут нарушить нормальный процесс глотания. Наиболее частой причиной ротоглоточной дисфункции являются неврологические или мышечные заболевания. Это обусловливает появление клинических симптомов, в основе которых лежит затруднение контроля за формированием пищевого комка в ротовой полости и возникновении рефлекторных актов, связанных с этим процессом. В результате возникает дисфагия жидкой или густой пищи и затруднение ее пассажа из глотки в пищевод. Нарушается защита носоглотки и дыхательных путей, что может привести к серьезным осложнениям.

Среди причин нарушения процесса глотания можно выделить следующие:

• нервно-мышечные заболевания, которые включают  врожденные и приобретенные заболевания центральной и периферической нервной систем (сосудистые нарушения, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, опухоли ствола мозга, псевдобульбарный паралич, периферические нейромиопатии: миастению, полиомиелит, дерматомиозит);
• механическая обструкция, обусловленная увеличением щитовидной железы, лимфаденопатией, ротоглоточной карциномой, врожденными дефектами, воспалительными заболеваниями, гиперостозом позвонков шейного отдела  позвоночника;
• ятрогенные дефекты, связанные с хирургическими манипуляциями в ротоглотке, радиотерапией, повреждением черепно-мозговых нервов иннервирующих ротоглотку.

Среди  основных клинических симптомов нарушения процесса глотания следует отметить следующие:

• ротоглоточная дисфагия жидкой и твердой пищи;
• ротоглоточная дисфагия с первичным нарушением рефлекторных механизмов акта глотания (часто сочетается с нарушением речи, парезом языка и легочной аспирацией;
• носоглоточная регургитация.

Дифференциальный диагноз  неообходимо проводить с ахалазией перстнеглоточной мышцы, гастро-эзофагальным рефлюксом и дивертикулом Зенкеля. Диагностика основывается на данных рентгеноскопии с барием, видеорадиографии, эндоскопии и видеоэндоскопического анализа, манометрии.
 

Таблица. Классификация заболеваний глотки и пищевода у детей.

• Ахалазия перстнеглоточной мышцы;
• Дивертикул Зенкера;
• Идиопатический диффузный эзофагоспазм;
• Дискинезии пищевода (гипотоническая и гипертоническая формы);
• Функциональная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера;
• Синдром Sandifer I тип
• Дискинезия верхнего пищеводного сфинктера.
• Атрезия;
• Врожденный стеноз;
• Врожденный эзофаго-трахеальный свищ;
• Врожденный короткий пищевод;
• Халазия кардии (врожденная недостаточность);
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• Синдром Sandifer II тип;
• Дивертикулы пищевода.
• Халазия кардии (приобретенная недостаточность кардии);
• Ахалазия;
• Болезнь Шагаса (южно-американский трипаносомоз);
• Эзофагиты;
• Инородные тела пищевода;
• Ожоги;
• Пептическая язва;
• Кисты и опухоли;
• Варикозное расширение вен;
• Пищевод Баретта;

Дисфагия при синдроме "вялого ребенка":

            а) спинальная мышечная атрофия;
            б) миотубулярная миопатия;
            в) миотоническая дистрофия;
            г) немалиновая миопатия;
            д) неонатальная форма миастении;
            е) синдром Prader-Willi.

ДИВЕРТИКУЛ ЗЕНКЕРА.

Дивертикул Зенкера (ДЗ) представляет собой грыжу слизистой оболочки глотки на границе глотки и пищевода. Дивертикул пенетрирует дорзально между циркулярной и косой частью перстнеглоточной мышцы. Во время акта глотания пища может попадать а грыжевой мешок, перед тем как попадет в пищевод. Это обуславливает симптомы дисфагии и регургитации непереваренной пищи из ДЗ.

Этиология ДЗ неясна. Скорее всего важную роль играют особенности анатомического строения. Кроме того, дисфункция ВПС, верхней части пищевода, возможно также играют роль в возникновении ДЗ. В настоящее время существует две гипотезы, объясняющие воозникновение ДЗ:
- нарушение четкой координации между моментом расслабления ВПС и сокращениями глотки;
- нарушение открытия ВПС, связанного с фиброзными или дегенеративными изменениями мышечных волокон.
Клиническая картина характеризуется регургитацией непереваренной пищей, дисфагией, чувством распирания в области шеи, особенно после приема пищи.
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, приводящими к нарушению процесса глотания, стриктурой пищевода и опухолями.